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Cuestionario COVID-19
1. ¿Ha presentado los siguientes síntomas?
Fiebre
Sí
No
Tos
Sí
No
Dolor de cabeza
Sí
No
2. ¿Lo ha acompañado al menos uno de los siguientes síntomas?
Disnea (Dificultad para respirar)
Sí
No
Artralgias (mialgias de articulaciones)
Sí
No
Mialgias (Dolor muscular)
Sí
No
Odinofagia (Dolor de garganta)
Sí
No
Rinorrea (Escurrimiento nasal)
Sí
No
Conjuntivitis
Sí
No
Dolor torácico (Dolor de pecho)
Sí
No
Diarrea
Sí
No
Dolor abdominal
Sí
No
Otro
3. Se reconoce Usted con:
Diabetes
Sí
No
Hipertensión
Sí
No
Cáncer
Sí
No
Asma
Sí
No
Obesidad
Sí
No
Insuficiencia renal
Sí
No
Tabaquismo
Sí
No
Enfermedades autoinmunes
Sí
No
Otro
4. ¿Ha realizado algún viaje?
Sí
No
¿A dónde?
Fecha de inicio
5. ¿Ha tenido contacto con algún paciente que haya padecido la sintomatología anterior, padezca o esté bajo investigación de COVID-19?
Sí
No
¿Quién?
Fecha de inicio
6. Recibió la vacuna de:
¿Influenza?
Sí
No
Fecha
¿COVID-19?
Sí
No
Fecha de 1er dósis
Fecha de 2da dósis (si aplica)
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